介護保険関係
更新日：2024年11月21日
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市民の方向け
介護保険被保険者証等再交付申請書
被保険者証等の再交付申請を行うときに使用します。
介護保険住所地特例適用・変更・終了届
市外の特別養護老人ホーム等施設の入所時や退所時に使用します。
介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書
要介護（要支援）認定の新規申請及び更新申請、要支援認定を受けている方の心身の状態が著しく変化したときの申請を行うときに使用します。
介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書（PDF：91KB）
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書
要介護認定を受けている方の心身の状態が著しく変化したときの申請に使用します。
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（PDF：86KB）
介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定取り下げ申請書
要介護（要支援）認定の申請を取り下げるときに使用します。
介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定取り下げ申請書（PDF：43KB）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
居宅サービス計画の作成を依頼したときの届出に使用します。
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
利用者負担額の減免申請を行うときに使用します。
介護保険負担限度額認定申請書
施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設）入所者及びショートステイ利用者の食費・居住費の負担限度額認定申請を行うときに使用します。
- 必要添付書類
預貯金口座の写し等の預貯金等に関する申告の内容を確認できる書類
介護保険料減免・徴収猶予申請書
介護保険料の減免や徴収猶予の申請を行うときに使用します。
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
社会福祉法人等の介護保険サービスを利用する方が利用者負担の軽減を受けるときに使用します。
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（PDF：76KB）
- 必要添付書類
収入申告書、資産・扶養状況申告書、確定申告書等の収入が確認できる書類
介護保険 居宅介護・介護予防 特定福祉用具購入費支給申請書
償還払いで福祉用具を購入したときの購入費の支給申請を行う時に使用します。
特定福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）（PDF：133KB）
- 必要添付書類
特定福祉用具の購入が必要な理由書、領収証、福祉用具のパンフレット、振込先口座の写し等
介護保険 居宅介護・介護予防 住宅改修費支給申請書
償還払いで住宅改修するときの事前申請や支給申請に使用します。
同意書（入院中・認定申請中等に改修を行う場合）（PDF：81KB）
- 必要添付書類
事前申請時
住宅改修が必要な理由書、工事見積書、工事前の写真、改修後の状況がわかる図面・写真等
改修完了後
領収書、改修後の写真、工事内訳書（工事内容に変更があった場合）
介護保険 居宅介護・介護予防 特定福祉用具購入費受領委任払事前承認申請書
受領委任払いで福祉用具を購入するときの事前申請や支給申請に使用します。
特定福祉用具購入費受領委任払事前承認申請書（PDF：119KB）
特定福祉用具購入費支給申請書（受領委任用）（PDF：132KB）
- 必要添付書類
事前申請時
特定福祉用具の購入が必要な理由書、福祉用具のパンフレット
支給申請時
領収書
介護保険 居宅介護・介護予防 住宅改修費受領委任払事前承認申請書
受領委任払いで住宅改修するときの事前申請や支給申請に使用します。
- 必要添付書類
事前申請時
住宅改修が必要な理由書、工事見積書、工事前の写真、改修後の状況がわかる図面・写真等
支給申請時
領収書、改修後の写真、工事内訳書（工事内容に変更があった場合）
事業者の方向け
介護保険 住宅改修費・福祉用具購入費受領委任払事業者登録申請書
住宅改修費・福祉用具購入費の受領委任払を取り扱うため申請するときに使用します。
介護保険 福祉用具貸与にかかる確認票
福祉用具貸与の例外給付を受けるため確認申請を行うときに使用します。
寒河江市介護保険福祉用具貸与にかかる確認票（PDF：193KB）
要介護認定等に係る情報提供申請書
介護サービス・介護予防サービス計画作成のために要介護等認定情報の提供を受けるときに使用します。
介護給付費過誤申立依頼書
審査支払決定済の介護給付費の過誤申立依頼するときに使用します。
特定事業所集中減算報告書
居宅介護支援事業所が特定事業所集中減算の算定手続き等を行う際に使用します。
（参考）寒河江市通知 特定事業所集中減算について（PDF：171KB）
事故報告書
介護サービスの提供中に事故が発生した場合の報告に使用します。
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お問い合わせ
健康増進課 介護保険係
電話：0237-85-0777 ファックス：0237-83-3201
（代表）cherry@city.sagae.yamagata.jp
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