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医療保険関係

更新日:2019年4月18日

 印刷したい申請書名をクリックすると申請書等の様式が表示されます。
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国民健康保険療養費(特別療養費)支給申請書

概要

 国民健康保険被保険者が療養費を支給申請するときに使用します。

手続きに必要なもの

 保険証、印鑑、世帯主名義の通帳、領収書等
 医療費明細書(医療費の場合)、医師の意見書(コルセット又は血液代の場合)
 窓口にお越しいただく方の本人確認書類(運転免許証など)
 世帯主及び手続き対象者のマイナンバーを確認できるもの(個人番号カード、通知カードなど)

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

概要

 国民健康保険被保険者が、窓口でのお支払いが自己負担限度額までの負担で済むようになる限度額適用認定証や食事療養負担額の減額認定申請するときに使用します。

手続きに必要なもの

 保険証、印鑑、領収書等(長期入院該当の場合、入院日数90日以上を確認できるように)
 窓口にお越しいただく方の本人確認書類(運転免許証など)
 世帯主及び手続き対象者のマイナンバーを確認できるもの(個人番号カード、通知カードなど)

国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書

概要

 国民健康保険被保険者が食事療養負担額の減額認定を受けて、差額の支給申請するときに使用します。

手続きに必要なもの

 保険証、印鑑、世帯主名義の通帳、領収書等
 窓口にお越しいただく方の本人確認書類(運転免許証など)
 世帯主及び手続き対象者のマイナンバーを確認できるもの(個人番号カード、通知カードなど)

国民健康保険移送費支給申請書

概要

 国民健康保険被保険者が移送費を支給申請するときに使用します。

手続きに必要なもの

 保険証、印鑑、世帯主名義の通帳、医師又は歯科医師の意見書、領収書等
 窓口にお越しいただく方の本人確認書類(運転免許証など)
 世帯主及び手続き対象者のマイナンバーを確認できるもの(個人番号カード、通知カードなど)

国民健康保険高額療養費支給申請書

概要

 国民健康保険被保険者が高額療養費を支給申請するときに使用します。

手続きに必要なもの

 保険証、印鑑、世帯主名義の通帳、領収書等
 窓口にお越しいただく方の本人確認書類(運転免許証など)
 世帯主及び手続き対象者のマイナンバーを確認できるもの(個人番号カード、通知カードなど)

出産育児一時金支給申請書

概要

 国民健康保険被保険者が出産したとき、出産育児一時金の支給申請に使用します。

手続きに必要なもの

 保険証、印鑑、世帯主名義の通帳、
 医療機関から交付された明細書、医療機関と取り交わした直接支払同意書等

国民健康保険葬祭費支給申請書

概要

 国民健康保険被保険者が死亡したとき、葬祭費の支給申請するときに使用します。

手続きに必要なもの

 保険証、印鑑、葬祭を行った方の通帳

国民健康保険特定疾病認定申請書

概要

 国民健康保険被保険者が特定疾病の認定申請するときに使用します。

手続きに必要なもの

 保険証、印鑑、医師の診断書
 窓口にお越しいただく方の本人確認書類(運転免許証など)
 世帯主及び手続き対象者のマイナンバーを確認できるもの(個人番号カード、通知カードなど)

診療内容明細書

概要

 国民健康保険被保険者が外国で医療を受けるときに使用します。

 領収明細書

マル学国民健康保険法第116条該当(非該当)届書

概要

 国民健康保険被保険者が、修学のため住所を別にするためマル学被保険者証の交付を受けるとき又は返却するときに使用します。

手続きに必要なもの

 保険証、印鑑、在学証明書等
 窓口にお越しいただく方の本人確認書類(運転免許証など)
 世帯主及び手続き対象者のマイナンバーを確認できるもの(個人番号カード、通知カードなど)

国民健康保険法第116条の2該当(非該当)届書

概要

 国民健康保険被保険者が、施設入所又は入院により他市町村に居住する場合で、被保険者証の交付を受けるとき又は返却するときに使用します。

手続きに必要なもの

 保険証、印鑑、証明書等
 窓口にお越しいただく方の本人確認書類(運転免許証など)
 世帯主及び手続き対象者のマイナンバーを確認できるもの(個人番号カード、通知カードなど)

介護保険法施行法第11条第1項(適用除外に関する経過措置)

概要

 国民健康保険に加入している介護保険第2号被保険者が、施設入所等により適用除外に該当するとき、又は非該当になるときに使用します。

手続きに必要なもの

 保険証、印鑑、施設又は医療機関に入所していることがわかる書類
 窓口にお越しいただく方の本人確認書類(運転免許証など)
 世帯主及び手続き対象者のマイナンバーを確認できるもの(個人番号カード、通知カードなど)

特別の事情(発生)届書

概要

 保険税を滞納している国民健康保険被保険者が、納付することができない特別の事情がある場合に使用します。

手続きに必要なもの

 保険証、印鑑
 窓口にお越しいただく方の本人確認書類(運転免許証など)
 世帯主及び手続き対象者のマイナンバーを確認できるもの(個人番号カード、通知カードなど)

公費負担医療に関する届書

概要

 保険税を滞納している国民健康保険被保険者が、公費負担医療受給者である場合に使用します。

手続きに必要なもの

 保険証、印鑑
 窓口にお越しいただく方の本人確認書類(運転免許証など)
 世帯主及び手続き対象者のマイナンバーを確認できるもの(個人番号カード、通知カードなど)

国民健康保険被保険者証等再交付申請書

概要

 国民健康保険被保険者証等の再交付を受ける場合に使用します。

手続きに必要なもの

 国民健康保険被保険証等(汚損の場合)、印鑑
 窓口にお越しいただく方の本人確認書類(運転免許証など)
 世帯主及び手続き対象者のマイナンバーを確認できるもの(個人番号カード、通知カードなど)

高額療養費貸付申請書

概要

 国民健康保険被保険者が、高額な療養費支払いのため貸付を受けるときに使用します。

添付書類

 借用証書・委任状・請求書の写し等

借用証書

概要

 国民健康保険被保険者が、高額な療養費支払いのため貸付を受けるときに使用します。

添付書類

 高額療養費貸付申請書の添付書類

委任状

概要

 国民健康保険被保険者が、高額な療養費支払いのため貸付を受けるときに使用します。

添付書類

 高額療養費貸付申請書の添付書類

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お問い合わせ

健康福祉課
〒991-0021 山形県寒河江市中央二丁目2番1号
電話:0237-86-2111 ファックス:0237-83-3201

(代表)cherry@city.sagae.yamagata.jp

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