定期予防接種については、市町村において実施することとなっています。里帰り出産等の理由によって、県外の医療機関でやむを得ず行う定期予防接種については、事前に申請が必要です。また、接種費用の一部又は全部の助成を受けるためには申請が必要です。

　申請時及び接種時に、寒河江市に住民票を有する者

　定期予防接種のうち、やむを得ず県外で接種を受けるもので、事前に（実施期間内に）市へ申し出ていたもの

子どもの定期予防接種

　医療機関で実際に支払った接種費用。ただし、ワクチンごとに寒河江市の接種費用を上限とします。

　償還払い

　やむを得ない理由で県外での予防接種を希望する場合の申請および、償還払いの申請は次の順に行われます。

　県外での接種を希望する方は、「予防接種実施依頼書交付申請書」を寒河江市健康増進課へ提出してください。

予防接種実施依頼書交付申請書（PDF：118KB）

　市は申請内容を審査し、県外の実施医療機関へ「予防接種依頼書」を送付します。
　実施医療機関へ依頼書を送付したことを、申請者又は滞在先の保護者等へ連絡します。

• 依頼書の有効期限：発行から3カ月

　実施医療機関で予防接種を受けることができます。接種費用については実施医療機関へ全額お支払いください。

　接種後、「予防接種費償還払申請書兼請求書」に必要書類を添えて、寒河江市健康増進課へ申請してください。

• 申請期限：予防接種の翌日から6カ月以内

予防接種費償還払申請書兼請求書（PDF：110KB）

1. 領収書の原本（予防接種の接種種類、接種に係った費用の明確なもの）
2. 予診票の原本又は写し
   複数の予防接種を受けた場合、それぞれの接種に対し領収書の原本、予診票の原本又は写しが必要です。
   また、同日に複数の予防接種を受けるなどで領収書が1枚となった場合には、何の予防接種を受け、かかった費用がそれぞれいくらであるか、明確にわかるものが必要です。
3. 母子健康手帳
   接種の記録が接種済証の交付であれば、接種済証も添付してください。
4. 申請者本人名義の金融機関通帳の写し
   口座の名義人と口座番号が確認できる部分を添付してください。

　市は、申請内容を審査し、適正であれば申請者に交付及び額の確定について決定通知を送付します。
　また、指定の口座に、接種費用のうち交付の確定額を入金します。

• 償還払いの申請から入金まではおおよそ1ヵ月程度かかります。
• 償還払いの申請内容が適正でない場合は、申請の却下について通知書を送付します。

寒河江市予防接種費の償還払に関する要綱（PDF：121KB）

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ