介護保険法に基づく地域密着型サービス・居宅介護支援事業を行うには、市の指定（新規又は更新）を受ける必要があります。申請様式に事業種別ごとの必要書類を添えて提出してください。
　新規指定の申請をする事業者は、高齢者支援課に事前相談のうえ、指定予定日の2か月前までに指定申請書類を提出してください。
　介護サービス事業者は、省令で定める事項に変更があった場合、変更事由のあった10日以内に届出の必要があります。
　介護サービス事業の運営ができなくなった場合は、廃止または休止届を1か月前までに届出の必要があります。

• 指定申請書等書類
• 介護給付費算定（加算・減算）に係る体制等届出書

指定申請書（第1号様式）は、国の様式例に「介護予防支援」を加えて修正しています。
第1号様式、付表11及び参考様式6以外の様式は、国の様式例と同じです。

（第1号様式）指定申請書（エクセル：28KB）

（第2号様式）変更届出書（エクセル：21KB）

（第2号の2様式）再開届出書（エクセル：20KB）

（第3号様式）廃止・休止届出書（エクセル：22KB）

（第4号様式）指定辞退届出書（エクセル：21KB）

（第5号様式）指定更新申請書（エクセル：24KB）

（付表1）夜間対応型訪問介護事業所（エクセル：19KB）

（付表2-1）（介護予防）認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型）（エクセル：21KB）

（付表2-2）（介護予防）認知症対応型通所介護事業所（共用型）（エクセル：22KB）

（付表3）（介護予防）小規模多機能型居宅介護（エクセル：30KB）

（付表4）（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所（エクセル：22KB）

（付表5）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所（エクセル：21KB）

（付表6）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：26KB）

（付表7）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所（エクセル：20KB）

（付表8）複合型サービス事業所（エクセル：31KB）

（付表9）地域密着型通所介護事業所（エクセル：17KB）

（付表10）指定居宅介護支援事業所（エクセル：19KB）

（付表11）指定介護予防支援事業所（エクセル：19KB）

（参考様式1）勤務形態一覧表（エクセル：15KB）

（参考様式2）管理者経歴書（エクセル：15KB）

（参考様式3）平面図（エクセル：11KB）

（参考様式4）設備等一覧表（エクセル：11KB）

（参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：9KB）

（参考様式6）誓約書（エクセル：1,696KB）

（参考様式7）介護支援専門員一覧（エクセル：9KB）

　次の要件に該当する場合は、介護給付算定に係る届出が必要となります。

• 指定申請をしようとするとき
• 事前の届出が必要な加算を新たに受けようとするとき
• 加算の要件に該当しなくなったとき
• 届出済の内容に変更があったとき
• 法改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき

　　届出をする際は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」、「介護給付費算定に係る体制状況一覧表」及び添付資料を提出してください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：22KB）

介護給付費算定に係る体制状況一覧表及び別紙（地域密着型（介護予防）サービス）（エクセル：520KB）

介護給付費算定に係る体制状況一覧表及び別紙（居宅介護支援）（エクセル：569KB）

居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（事業所保存用）（エクセル：24KB）

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
• 夜間対応型訪問介護
• 地域密着型通所介護
• 認知症対応型通所介護
• （介護予防）小規模多機能型居宅介護
• 居宅介護支援
• 介護予防支援

• （介護予防）認知症対応型共同生活介護
• 地域密着型特定施設入居者生活介護
• 地域密着型介護老人福祉施設

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