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寒河江市



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妊婦健康診査費の助成(県外受診者)

更新日:2020年6月2日

県外で妊婦健康診査を受診予定の方へ

 妊婦健康診査受診時に寒河江市に住所を有する方で、県外の医療機関で受診した方に、妊婦健康診査費用を助成いたします。
 下記のとおり申請が必要です。

対象

 妊婦健康診査受診票を使用することができない医療機関等において受診した妊婦健康診査

  • 妊婦健康診査受診票を使用した健康診査は対象となりません。
  • 医療保険適用の妊婦健康診査は対象となりません。

申請方法

 妊婦健康診査受診日から6カ月以内に寒河江市子育て推進課に申請してください。

  • 月曜日から金曜日(祝日除く)の、午前8時30分から午後5時まで

申請時必要なもの

  1. 寒河江市妊婦健康診査費助成事業申請書(注釈1)
  2. 医療機関発行の領収書と明細書
  3. 未使用の妊婦健康診査受診票
  4. 申請者(妊婦本人)名義の振込み用通帳(注釈2)
  5. 朱肉用印鑑(シャチハタ不可)
  6. 母子健康手帳

注釈1:寒河江市妊婦健康診査費助成事業申請書は黒のボールペンでご記入ください。
注釈2:金融機関名、預金種別、口座名義人、口座番号がいずれも明瞭であれば、写しでも可。

申請書様式

助成額(上限額)

 申請後、審査のうえ指定の口座に振り込みます。上限額を超えた分については自己負担となります。

  • 妊婦健康診査:初回10,000円、2から14回目は各5,000円
  • 子宮頸がん検診:3,400円
  • 性器クラミジア抗原検査:2,100円
  • HTLV-1抗体検査:2,290円
  • 超音波検査:初回5,300円、2から4回目は各4,770円

その他

  • ご不明な点は市子育て推進課すくすく健康係(内線626・627)へお問い合わせください。
  • 本ページの内容が記載されたお知らせ(PDF)を掲載します。お手元での書類の確認などにお役立てください。

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お問い合わせ

子育て推進課 すくすく健康係
電話:0237-85-0916 ファックス:0237-83-3201

(代表)cherry@city.sagae.yamagata.jp

こちらのメールアドレスに頂いた問合せ等については、各課のメール アドレスから
返信する場合がありますので、寒河江市のドメイン(@city.sagae.yamagata.jp)からの
メールを受信できるよう設定くださいますようお願いいたします。

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