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寒河江市



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妊婦健康診査費の助成について(県外受診者)

更新日:2018年4月1日

県外で妊婦健康診査を受診予定の方へ

 妊婦健康診査受診時に寒河江市に住所を有する方で、県外の医療機関で受診した方に、妊婦健康診査費用を助成いたします。
 下記のとおり申請が必要です。

対象

 妊婦健康診査受診票を使用することができない医療機関等において受診した妊婦健康診査

  • 妊婦健康診査受診票を使用した健康診査は対象となりません。
  • 医療保険適用の妊婦健康診査は対象となりません。

申請方法

 妊婦健康診査受診日から6か月以内に寒河江市子育て推進課に申請してください。

  • 平日(土曜日・日曜日・祝日除く) 午前8時30分から午後5時まで

申請時必要なもの

  1. 寒河江市妊婦健康診査費助成事業申請書
  2. 医療機関発行の領収書と明細書
  3. 未使用の妊婦健康診査受診票
  4. 申請者(妊婦本人)名義の振込み用通帳
  5. 朱肉用印鑑(シャチハタ不可)
  6. 母子健康手帳

 寒河江市妊婦健康診査費助成事業申請書は黒のボールペンでご記入ください。また助成額については下記の助成額をご覧ください。
 申請者(妊婦本人)名義の振込み用通帳は写しでも可。
 (金融機関名、預金種別、口座名義人、口座番号がわかるように。不明瞭なものは不可。)

助成額

 妊婦健康診査1回目10,000円、2から14回目各5,000円、子宮頸がん検診3,400円、性器クラミジア抗原検査2,100円、HTLV-1抗体検査2,290円、超音波検査初回5,300円、2から4回目4,770円を上限とし、助成いたします。
 限度額を超えた分については自己負担の対応となります。

お支払方法

 申請後、審査のうえ指定口座に振り込みます。

 上記の対象からお支払方法が記載されたお知らせは以下のとおりです。保存なさって、書類の確認などにお役立てください。

 また、ご不明な点があれば下記にご連絡ください。
 子育て推進課すくすく健康係 内線:626または内線:627

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お問い合わせ

子育て推進課
〒991-0021 山形県寒河江市中央二丁目2番1号
電話:0237-86-2111 ファックス:0237-83-3201

(代表)cherry@city.sagae.yamagata.jp

こちらのメールアドレスに頂いた問合せ等については、各課のメール アドレスから
返信する場合がありますので、寒河江市のドメイン(@city.sagae.yamagata.jp)からの
メールを受信できるよう設定くださいますようお願いいたします。

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