さがえこうのとり応援事業
更新日：2023年8月31日
不妊治療（生殖補助医療）や不育症治療をうけておられるご夫婦に、治療費の一部を助成するものです。
さがえこうのとり応援事業概要
助成対象者及び条件
令和5年4月1日以降に治療を開始した、以下のすべてに該当する方
- 申請日において寒河江市に住所があり、市税の滞納がない夫婦（事実婚も含む）
- 医療機関において不妊症や不育症と診断され、その治療として生殖補助医療や不育症治療を受けた夫婦（事実婚含む）
注意：体外受精・顕微授精については、女性の年齢が43歳以上で開始した場合は助成の対象外となります。
助成区分 |
対象治療 | 助成額 | 申請期間 |
|---|---|---|---|
| 生殖補助医療 | 保険適用の生殖補助医療（体外受精・顕微鏡受精・男性不妊治療）での治療（検査を含む） | 本人負担額に対し5万円を上限に助成（県不妊治療助成事業および高額療養費給付等は控除）、夫婦ともに治療の場合はそれぞれ申請可能 | 1回の治療終了後の属する年度内または1回の治療終了後6カ月を経過する日のいずれか遅い日まで |
| 先進医療 | 保険適用の生殖補助医療に併せて実施した保険適用外の先進医療での治療 | 本人負担額に対し5万円を上限に助成 | 1回の治療終了後の属する年度内または1回の治療終了後6カ月を経過する日のいずれか遅い日まで |
| 保険適用外不妊治療 | 生殖補助医療で、治療開始時の女性の年齢が40から42歳で、1子につき通算3回の保険適用の回数を超えて自費診療での治療 | 本人負担額に対し30万円を上限に助成 | 1回の治療終了後の属する年度内または1回の治療終了後6カ月を経過する日のいずれか遅い日まで |
| 不育治療 | 不育治療（検査を含む）の内、保険適用外の治療および保険適用のアスピリン・ヘパリン治療 | 本人負担額に対し30万円を上限に助成 | 原則として治療が終了した日の属する年度内 |
注意：治療に直接関係のない内容（食事代や部屋代、文書料等）は助成対象外となります。
申請に必要な書類
寒河江市不妊治療費本人負担額助成事業に申請の場合（生殖補助医療・先進医療・保険適用外不妊治療）
- 寒河江市不妊治療費（生殖補助医療）本人負担額助成金交付申請書兼請求書（様式1）
- 寒河江市不妊治療費本人負担額助成事業受診等証明書（生殖補助医療及び先進医療）（様式2の1）
- 寒河江市不妊治療費本人負担額助成事業受診等証明書（薬局）（様式2の2）（院外処方の場合）
- 寒河江市不妊治療費本人負担額助成事業受診等証明書（先進医療）（様式2の3）（紹介等で先進医療のみ受けた場合）
- 法律上の婚姻関係及び住所が確認できる書類（住民票謄本、戸籍謄本等）※ただし、同意を得て市が内容確認できる場合は省略可
- 夫婦の健康保険証の写し
- 医療機関等発行の領収書及び診療明細書の写し
- 申請者名義の通帳の写し
- 山形県不妊治療費助成制度（外部サイト）等利用の場合は、県の助成決定通知および高額療養費限度額認定証を利用の場合は写し等
- 様式は、こちらからダウンロードできます。
不妊治療費（生殖補助医療）本人負担額助成金交付申請書兼請求書（様式1）（PDF：410KB）
受診証明書（生殖補助医療及び先進医療）（様式2の1）（PDF：523KB）
寒河江市不育症治療費助成事業に申請の場合
- 寒河江市不育症治療費助成事業申請書兼請求書（様式1）
- 寒河江市不育症治療費助成事業受診等証明書（様式2）
- 寒河江市不育症治療費助成事業受診等証明書（薬局用）（様式3）
- 医療機関発行の医療費の領収書及び明細書
- 申請者名義の通帳の写し
- 保険証の写し
- 様式は、こちらからダウンロードできます。
不育症治療費助成事業申請書兼請求書（様式1）（PDF：135KB）
不育症治療費助成事業受診証明書（様式2）（PDF：85KB）
不育症治療費助成事業受診証明書（薬局用）（様式3）（PDF：81KB）
申請上の留意事項
- 1回の治療毎に分けてご申請ください。
- 事実上婚姻関係にある方の場合は、事実婚関係に関する申立書が必要となります。
- 申立書は、こちらからダウンロードできます。
申請方法
子育て推進課窓口（ハートフルセンター内）へ直接持参いただくか、郵送（〒991-0021寒河江市中央二丁目2-1）で申請ください。
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お問い合わせ
子育て推進課 すくすく健康係
電話：0237-85-0916 ファックス：0237-83-3201
（代表）cherry@city.sagae.yamagata.jp
こちらのメールアドレスに頂いた問合せ等については、各課のメール
アドレスから
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